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东阳市城镇居民基本医疗保险参保就医结算指南1
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作者:yunf 来源:无相关信息 点击: ?日期:2011-07-01 15:02:46
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(在校学生和其他未成年人部分)
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一、参保对象
1、本市全日制高等院校、高中(包括职业高中、中专、技校)和街道(吴宁街道、南市街道、城东街道、白云街道、江北街道、六石街道)范围内的初中和小学的在校学生;
2、本市城镇户籍的不在校未成年人;
3、与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍的子女。
二、参保手续办理
1、在校学生由所在学校办理参保登记;
2、除在校学生外的未成年人,享受最低生活保障人员和特困残疾人,分别持有关证件到市民政局、残联办理参保登记手续;
3、不在校的未成年人凭户口簿到户籍所在地的镇乡(街道)办理参保登记手续;
4、与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍的子女,持户口簿到市医保处办理参保手续。
三、缴费标准及办法
1、缴费标准:每人每年210元,个人缴纳80元,政府补助130元。其中困难学生、享受最低生活保障人员和特困残疾人,其个人缴纳部分由财政负担;与参加城镇职工基本医疗保险三年以上人员共同在本市生活的非本市户籍的子女,财政不补助。
2、缴费办法:每年9月1日至9月30日为缴费期。在校学生个人缴纳的医疗保险费由所在学校征收。其他未成年人个人缴纳部分由户籍所在地的镇乡政府、街道办事处统一征收。9月1日起享受医疗保险待遇。
四、医保年度
当年9月1日至次年8月31日为一个医保年度。住院医疗费用结算按出院日期为准。
五、医疗待遇
1、参保人员患病住院治疗的,住院医疗费用按照分档累加计算的办法,由医保基金按以下标准支付:????????????????????????????????????????????????
医疗费用
报销比例
0-5000元(含)
60%
5000元-10000元(含)
70%
10000元-30000元(含)
80%
30000元-130000元(含)
90%
2、特殊病种的门诊医疗补助。特殊病种范围是:恶性肿瘤的放、化疗;慢性肾功能衰竭的透析治疗;器官移植的抗排异治疗;系统性红斑狼疮的治疗。
参保人员患特殊病种需门诊治疗的,应填写《东阳市社会医疗保险特殊病种申报表》报市医保处,附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)。经特殊病种专家委员会认定,符合条件的,发给《特殊病种医疗证》。
特殊病种门诊医疗费,一个保险年度累计作为一次住院报销。
3、在一个保险年度内,住院和特殊病种门诊合计医疗费用最高限额为13万元。
4、慢性病种的门诊医疗补助。慢性病种范围是:1.高血压病Ⅱ期及以上(伴有心、肾、脑并发症之一者); 2.糖尿病(伴有下肢感染或有心、肾、脑、眼并发症之一者); 3.肝硬化肝功能失代偿期;4.慢性活动性肝炎;5.心功能三级以上(含三级);6.心肌梗塞后并发心功能不全、心绞痛、心律失常之一者;7.慢性肺源性心脏病;8.顽固性哮喘;9.慢性支气管炎;10.椎管内占位性病变;11.颅内占位性病变;12.精神病;13.肺结核(活动期);14.类风湿性关节炎;15.重症肌无力;16.帕金森症;17.前列腺增生;18.甲状腺功能亢进;19.糖尿病合并高血压;20.脑血管意外后遗症。
参保人员患慢性病种需门诊治疗的,应填写《东阳市社会医疗保险慢性病种申报表》报市医保处,附医院疾病诊疗证明单、病历、出院记录、检验报告单等资料(每页加盖医院相关科室公章)。经慢性病种专家委员会认定,符合条件的,发给《慢性病种医疗证》。
符合《东阳市慢性病种用药和诊疗项目报销范围》的医疗费用,由居民医疗保险统筹基金按60%补助。在一个医保年度内,由统筹基金和个人按比例承担的慢性病种门诊费的最高限额为2000元。
5、符合基本医疗保险支付范围的普通门诊:在社区卫生服务中心(站)就医的,按35%的比例支付;其他定点医院就医的,按25%的比例支付。在一个医疗保险年度内,由城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹资金与个人按比例承担的普通门诊医疗费用的最高限额为1200元。
6、参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目的医疗费用,先由个人自负3%-10%后,再按上述规定比例报销。
7、经市医保处核准转外地医院及参保人员外出、探亲期间急诊住院,其符合城镇居民医疗保险支付范围的医疗费用,先由个人自负10%后,再按上述规定比例报销。
六、就医和费用结算
1、本地住院:参保人员凭身份证和医保卡到市内定点医疗机构办理住院手续,出院时应由个人承担的医疗费用,由本人与定点医疗机构结清;属城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构与市医保处进行结算。
2、转外就医:参保人员因病情需转上级医院(金华市级医院、浙江省级医院)治疗的,凭本地市级医院出具的《转院申报表》(加盖医院医保管理小组公章)、医保卡到市医保处开具转院介绍信。医疗费用先由本人垫付,出院后持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、转院回执、领款人身份证等到市医保处办理报销。
3、外出、探亲期间急诊住院就医:在外出、探亲期间急诊住院的,应在入院后3个工作日内报告市医保处。出院后,持医保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、急诊证明(医院开具)、领款人身份证等到市医保处办理报销。
4、特殊病种门诊:因特殊病种需门诊就医时,持《特殊病种医疗证》和医保卡到市级以上定点医疗机构直接结算。
5、慢性病种门诊:因慢性病种需门诊就医时,持《慢性病种医疗证》和医保卡到定点医疗机构直接结算。
6、城镇居民基本医疗保险的用药范围、医疗服务项目范围和支付标准按照我市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
七、医疗保险不予支付的范围
1、在药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用;
2、工伤(职业病)、生育、医疗事故及由责任事故造成的食物中毒等发生的医疗费用;
3、因公(私)出国、出境期间发生的医疗费用;
4、违法犯罪、酗酒、自杀、自残、打架斗殴、吸毒等发生的医疗费用;
5、司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费。未经医疗保险经办机构认定的体检费;
6、医疗机构未经物价部门批准的收费项目;
7、参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用;
8、按其他规定不予支付的医疗费用。
八、结算举例
(一)本地住院:
张某,在市人民医院住院36天,共发生医疗费用46000元,其中自费费用(医保目录外)500元,自理费用(乙类药品、医疗服务自理部分)1000元。
医疗保险费用结算:
符合城镇居民医疗保险支付范围的费用:46000-500-1000=44500元。
0-5000元部分:5000╳60%=3000元
5001-10000元部分:5000╳70%=3500元
10001-30000元部分:20000╳80%=16000元
30001以上部分:(44500-30000)╳90%=13050元
合计报销费用为:3000+3500+16000+13050=35550元。
(二)、转外就医:
王某,转院到浙医一院住院36天,共发生医疗费用46000元,其中自费费用(医保目录外)500元,自理费用(乙类药品、医疗服务自理部分)1000元。
医疗保险费用结算:
转外就医先自理10%,符合城镇居民医疗保险支付范围的费用:(46000-500-1000)╳90%=40050元。
0-5000元部分:5000╳60%=3000元
5001-10000元部分:5000╳70%=3500元
10001-30000元部分:20000╳80%=16000元
30001以上部分:(40050-30000)╳90%=9045元
合计报销费用为:3000+3500+16000+9045=31545元。
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市医保处地址:振兴路609号二楼办事大厅
联系电话:86639155、86621384、86621385、86627443
医保网址:http://dyyb.cnants.com/
2010年7月
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